Доклад: Места антидепрессантов в терапии фобий

Места антидепрессантов в терапии фобий До обсуждения роли антидепрессантов в лечении фобий целесообразно остановиться на границах фобических расстройств и их клинических вариантах (табл. [1]). С нашей точки зрения, наряду с такими признанными вариантами фобий, как агорафобия, социальные фобии, нозофобии, специфические (изолированные) фобии, в расстройства фобического круга следует включать и паническое расстройство, относимое и в МКБ-10, и в DSM-4 к тревожным расстройствам. Во-первых, и психопатологические, и содержательные особенности переживаний больных в ходе панической атаки более типичны для фобий, чем для тревоги: возникают пароксизмальная танато-фобия, кардиофобия, лиссофобия, а не беспокойство, напряжение, лишенное определенного содержания. Правда, страх в структуре панических атак не носит навязчивого характера. Это, скорее, страх овладевающий. Но и другие фобии, традиционно относимые к навязчивостям, в значительной, если не в большей своей части, по данным нашего коллектива (Л.Г.Бородина, 1996; ААШмилович, 1999), являются страхами не навязчивыми, а сверхценными. Во-вторых, панические атаки становятся источником агорафобии, социофобий и других фобий гораздо чаще, чем основой генерализованного и других затяжных тревожных расстройств. При этом панические атаки утрачивают самостоятельность и выступают в роли одной из составляющих фобического синдрома. Средства и способы лечения фобий многообразны. В табл. [2] они, по возможности, расположены в порядке убывания их значимости в настоящее время. Ведущее место в лечении фобий фактически занимает психофармакотерапия. Из классов психо-тропных средств на первой позиции находятся антидепрессанты (если учитывать результаты большинства исследований и сложившуюся терапевтическую практику). Далее следуют транквилизаторы и нейролептики. Психотерапия могла бы претендовать на лидирующее положение при наличии достаточного числа квалифицированных психотерапевтов, о чем свидетельствуют сравнительные исследования (например, АБ.Смулевича и соавт., 1998). Применение антидепрессантов, психотерапия -это способы лечения фобий первого порядка, которые в части случаев могут использоваться самостоятельно, в виде монотерапии. Далее следуют бета-блокаторы, которые, как правило, играют вспомогательную роль в комплексном лечении (исключая некоторые случаи социальных и изолированных фобий). Практически значимы общие вегетостабилизи-рующие мероприятия, особенно на более ранних этапах фобических расстройств. В конце табл. [2] перечислены способы лечения с ограниченной или спорной эффективностью (ла-зеротерапия, иглорефлексотерапия, применение тимостабилизаторов), используемые как дополнительные в комплексной терапии, а также способы лечения с относительно высокой эффективностью, но редко употребляемые в настоящее время (субшоковые методы). Не слишком углубляясь в историю вопроса, следует отметить, что с появлением транквилизаторов началось их интенсивное использование в лечении фобий, включая парентеральное введение высоких доз реланиума. Однако сравнительно быстро наступило известное разочарование (табл. [3]). Эффективность транквилизаторов оказалась не столь высокой, как ожидалось. Кроме того, применение транквилизаторов имеет ограничения по срокам, вследствие риска возникновения зависимости (продолжительность курсового лечения транквилизаторами не должна превышать 4 или даже 2 недель, по зарубежным данным). Отмена транквилизаторов в большинстве случаев сопровождается обострением или возобновлением фобий. В итоге транквилизаторы, сохранив заметное место в терапии фобий, утратили доминирующие позиции. В настоящее время в лечении фобий, особенно панического расстройства, в основном используются алпразолам, клоназепам, реланиум, феназепам. Последний весьма перспективен в связи с меньшим риском возникновения зависимости, по мнению ряда наркологов, и появлением инъекционной формы. Начало применения антидепрессантов при тре-вожно-фобических расстройствах относят к 1962 г., когда D.F.Klein сообщил о положительных результатах лечения панических атак имипрамином. Фактически все или почти все антидепрессанты, как давно известные, так и появившиеся относительно недавно, применялись или применяются при фобиях в настоящее время. Первыми были внедрены в лечение фобий три-циклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминооксидазы необратимого действия (ИМАО). Последние, как и четырехциклические антидепрессанты, в табл. [3] не представлены, поскольку в настоящее время для коррекции фобий почти не используются. Основные ТЦА (амитрип-тилин, имипрамин и особенно кломипрамин) до сих пор применяются достаточно широко. С появлением новых групп антидепрессантов -селективных ингибиторов обратного захвата серо-тонина (СИОЗС), обратимых ингибиторов моноаминооксидазы (ОИМАО) - началось интенсивное внедрение этих средств в лечение фобических расстройств. Возникла своего рода конкуренция между ТЦА и новыми антидепрессантами. Каждая группа антидепрессантов имеет свои преимущества и недостатки в плане лечения фобий (табл. [4]). К наиболее существенным преимуществам амит-риптилина и имипрамина относятся доступность, приемлемая стоимость амбулаторной терапии, наличие инъекционных форм, возможность применения у детей. Недостатки: необходимость использования высоких доз, меньшая по сравнению с СИОЗС эффективность (хотя результаты сравнения не вполне однозначны), недостаточная определенность представлений о механизмах их действия при фобиях, частота и выраженность побочных эффектов, в том числе антихолинергических (тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипертен-зия, тремор), которые соответствуют соматовегета-тивным проявлениям панических атак, других фобий и в части случаев способствуют усилению фобических расстройств. По нашим данным, антихо-линергические эффекты возникают у каждого пятого больного фобиями, получающего амитрипти-лин или имипрамин (Л.Г.Бородина, 1996). Кломипрамин выгодно отличается от амитрипти-лина и имипрамина более высокой эффективностью, связываемой с его выраженной серотонинер-гической активностью. Недостатки, свойственные классическим ТЦА, не относятся к тианептину, представителю группы ССОЗС, который применяется в стандартной суточной дозе, обладает хорошей переносимостью и представляется весьма перспективным средством длительного лечения фобических расстройств. Мы располагаем рядом наблюдений, в которых тианеп-тин длительно и успешно применялся при агорафобии. Существенные преимущества СИОЗС в сравнении с классическими ТЦА: более высокая эффективность, наличие патогенетических оснований для их назначения, меньшие частота и тяжесть побочных действий и, соответственно, большие возможности длительного применения. Вместе с тем, СИОЗС уступают ТЦА по некоторым характеристикам. Прежде всего, это недостаток немедицинского характера - меньшая в настоящее время экономическая доступность и связанные с ней проблемы длительной амбулаторной терапии, отсутствие инъекционных форм у большинства препаратов и невозможность использования у детей и подростков моложе 15 лет (за исключением сертралина). Достоинства и недостатки ОИМАО (моклобемид) в основном соответствуют тому, что отмечено в отношении СИОЗС. В табл. [5] представлены наиболее используемые или оптимальные, по мнению тех, кто проводили сопоставление эффективности разных дозировок, суточные дозы антидепрессантов, применяемые при монотерапии фобий, в сравнении со средними и максимальными дозами, применяемыми при депрессиях (из литературы и частично собственные данные). Суточные дозы ТЦА, применяемые при фобиях, достаточно высоки и приближаются к дозам, используемым в лечении тяжелых депрессивных эпизодов. Вместе с тем, анализ соответствующих данных о СИОЗС лишь частично подтверждает известное положение о целесообразности применения при фобиях невысоких доз СИОЗС, которые существенно ниже доз, используемых при тяжелых депрессиях. Это справедливо в отношении флуоксетина, цита-лопрама, флувоксамина и, отчасти, пароксетина. Суточные дозы сертралина и ОИМАО (моклобеми-да), особенно часто и наиболее успешно используемые при расстройствах фобического круга, близки или соответствуют максимальным. К настоящему времени можно считать установленной недостаточность центральных серотони-нергических структур при фобиях, которую принято рассматривать как их основной патогенетический механизм. Отсюда понятна обнаруженная во многих исследованиях значительная эффективность при фобиях кломипрамина и СИОЗС, повышающих концентрацию серотонина в межсинап-тических пространствах. Сложнее объяснить эффективность амитрипти-лина и имипрамина в отношении фобической симптоматики. Существует точка зрения, что если при панических расстройствах могут с успехом применяться многие ТЦА, то при навязчивостях -только кломипрамин и СИОЗС. Вместе с тем различные ТЦА начали использовать при фобиях задолго до появления СИОЗС. Результаты их применения, по данным большинства публикаций и собственным данным, в целом положительные, что становится, по крайней мере отчасти, понятным с учетом данных М.ХЛейдера (1994) об ингибирую-щей способности некоторых антидепрессантов на экспериментальном уровне (табл. [6]). Из этих данных следует, что амитриптилин и имипрамин обладают достаточно высокой инги-бирующей способностью обратного захвата серотонина, не уступая или мало уступая в этом плане флувоксамину и пароксетину. Кроме того, эффективность ТЦА частич... ВНИМАНИЕ! Текст просматриваемого вами реферата (доклада, курсовой) урезан на треть (33%)! Чтобы просматривать этот и другие рефераты полностью, авторизуйтесь  на сайте: Ваш id: Пароль: РЕГИСТРАЦИЯ НА САЙТЕ