Реферат: Топографо-анатомическое обоснование доступов для малоинвазивного шунтирования коронарных артерий
Notice: Undefined variable: ref_img in /home/area7ru/area7.ru/docs/referat.php on line 323
Топографо-анатомическое обоснование доступов для малоинвазивного шунтирования коронарных артерийРеферат по оперативной хирургии и топографической анатомииИсполнитель: студ. IV курса Селявко Юрий Александрович Московский Государственный Университет имени М.В. Ломоносова Москва, 2008 . Введение:Проблема оптимизации оперативных доступов существует столько, сколько существует хирургия. Вопрос о травматичности доступов, применявшихся в хирургии, впервые был поднят в 1884 г. О.Э. Гаген-Торном и впоследствии неоднократно затрагивался многими исследователями. По образному выражению Т. Кохера: «Операционный доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно и настолько мал, насколько это возможно». Именно в рациональном соотношении травматичности доступа и свободы действий в ране кроется ключ к решению данного вопроса. Проблема доступов к сердцу и коронарным артериям также не нова. Большая заслуга в их разработке принадлежит Ю.Ю. Джанелидзе (1953), Ф.Г. Углову (1956), Г.И. Кондратьеву (1956), А.М. Геселевичу (1957), М. Lopez-Bello (1957).С момента первой операции и на протяжении 35 лет в коронарной хирургии основным доступом являлась и является продольная стернотомия. Казалось бы проблемы доступа не существует: стернотомия – универсальный, рациональный доступ, сопровождающийся минимальным повреждением тканей и позволяющий подключить АИК, произвести ревизию и реконструкцию любой коронарной артерии и внутрисердечной структуры, при необходимости выполнить массаж сердца. В то же время доступ не лишен специфических недостатков. В первую очередь – это нестабильность грудины, немалый процент гнойно-септических осложнений (F. Hehrlein, 1971), значительные ограничения в реабилитации больных, сомнительный косметический эффект. Перечисленные факторы возобновили интерес к «альтернативным» доступам для реваскуляризации миокарда – различным вариантам торакотомий, частичных стернотомий и др. По-новому проблема доступов возникла с появлением малоинвазивной кардиохирургии. Термин «малоинвазивная реваскуляризация миокарда» (МИРМ) определяется как – «реваскуляризация миокарда через торакотомию не более 10 см без искусственного кровообращения с использованием только артериальных кондуитов «in situ». (A. Calafiore, 1996). Главным объектом приложения МИРМ в большинстве случаев является изолированное поражение коронарных артерий, в первую очередь, передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии. Для малоинвазивной реваскуляризации миокарда используют довольно много оперативных доступов: переднебоковую левостороннюю торакотомию, парастернальные доступы (левосторонний и правосторонний), различные варианты нижней частичной стернотомии. Одновременно с развитием МИРМ начали проводиться исследования по использованию эндоскопической техники в кардиохирургии: эндоскопические операции при гидроперикарде, эндоскопическое клипирование открытого артериального протока. Однако наибольшее развитие эндоскопическая техника получила в коронарной хирургии (F. Benetti, 1994, P. Nataf, 1997). К настоящему времени накоплен определенный опыт в эндоскопической мобилизации левой внутренней грудной артерии для шунтирования передней межжелудочковой артерии. Исследования по выделению других артериальных шунтов носят спорадический характер (Г.П. Власов, 1998, 1999). Применение эндоскопической техники позволяет: перенести акцент доступа на коронарную артерию-мишень, поскольку отпадает необходимость в использовании доступа для мобилизации артериальных шунтов; выполнять множественную малоинвазивную реваскуляризацию миокарда. Основой настоящего исследования можно считать классические работы А.Ю. Созон-Ярошевича (1954), в которых впервые приведена методика объективной оценки оперативных доступов. Исследований, посвященных объективной оценке доступов для малоинвазивной реваскуляризации миокарда, а также их сравнительной оценке, как между собой, так и с традиционными доступами, в доступной литературе не обнаружено. Практически не разработаны доступы к задней поверхности сердца. Не исследованы вопросы комбинирования двух мини-доступов и динамики пространственных соотношений в ране при их использовании. Не разработаны проблемы трансформации мини-доступов при использовании эндоскопической поддержки. Нет четких представлений о минимально допустимых размерах операционных доступов и, напротив, о возможности их прогрессивного расширения. Таким образом, в настоящее время существует императивная потребность в детализации операционных доступов для малоинвазивной реваскуляризации миокарда. Часть 1. Общие аспекты топографии коронарных артерий.Система венечных артерий и венозные сосуды формируют так называемый третий круг кровообращения у человека. Различают следующие сосуды сердца (рис. 1).Правая венечная артерия (a. coronaria dextra): начинается от правого синуса аорты (sinus aortae), ложится между артериальным конусом (conus arteriosus) и ушком правого предсердия, проходит по венечной борозде между правым предсердием и правым желудочком, а затем анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии (ramus circumflexus a. coronariae sinistrae). На задней поверхности сердца от правой венечной артерии отходит задняя межжелудочковая ветвь (ramus interventricularis posterior), по задней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis posterior) направляющаяся к верхушке сердца. Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra): берёт начало от левого синуса аорты между лёгочной артерией и ушком левого предсердия и вскоре делится на свои две конечные ветви: огибающую ветвь (ramus circumflexus). проходящую в венечной борозде и анасто-мозирующую с правой венечной артерией (a. coronaria dextra), и переднюю межжелудочковую ветвь (ramus interventricularis anterior), проходящую в передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении верхушки сердца.  Часть 2. Оперативные доступы для малоинвазивной реваскуляризации миокарда.2.1. Классические аспекты проведения реваскуляризации миокарда.Показанием к операции по реваскуляризации миокарда является ишемическая болезнь сердца в случаях, когда проходимость дистальных отделов коронарных артерий сохранена. Традиционный оперативный доступ — срединная стернотомия. Стернотомия – универсальный, рациональный доступ, сопровождающийся минимальным повреждением тканей и позволяющий подключить АИК, произвести ревизию и реконструкцию любой коронарной артерии и внутрисердечной структуры, при необходимости выполнить массаж сердца. В то же время доступ не лишен специфических недостатков. В первую очередь – это нестабильность грудины, немалый процент гнойно-септических осложнений, значительные ограничения в реабилитации больных, сомнительный косметический эффект. Перечисленные факторы возобновили интерес к «альтернативным» доступам для реваскуляризации миокарда – различным вариантам торакотомий, частичных стернотомий и др. Техника выполнения реваскуляризации миокарда следующая: ориентируясь по данным предварительного рентгенологического исследования (коронарография), осуществляют выделение из эпикардиального ложа соответствующей коронарной артерии, перевязывают ее дистальнее места окклюзии и пересекают. При полной закупорке крупных коронарных артерий операцию можно выполнить без подключения аппарата искусственного кровообращения, однако наличие подготовленного аппарата всегда необходимо. Обходное шунтирование выполняют с помощью отрезка большой подкожной вены. Иногда используют отрезок внутренней грудной артерии. Взятие большой подкожной вены на бедре производит вторая бригада хирургов. Вначале накладывают анастомоз конец в конец между шунтом и дистальным отрезком пересеченной коронарной артерии. Наложение этого анастомоза легче осуществлять на специальном буже, который проводят через шунт в коронарную артерию. Затем производят боковое отжатие восходящего отдела аорты, вырезают в ее стенке овальное отверстие и накладывают анастомоз между шунтом и аортой конец в бок. Зажим с аорты снимают и восстанавливают кровоток в коронарной артерии. Возможно одновременно шунтировать две и три артерии. Успешность данных сложных манипуляций напрямую обусловливается свойствами и качеством оперативного доступа. Таким образом, исследование и разработка оперативных доступов для проведения реваскуляризации миокарда является на сегодняшний день актуальным направлением в коронарной хирургии. 2.2. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) и оперативные доступы. Настоящая проблема доступов возникла с появлением малоинвазивной кардиохирургии. Термин «малоинвазивная реваскуляризация миокарда» (МИРМ) определяется как – «реваскуляризация миокарда через торакотомию не более 10 см без искусственного кровообращения с использованием только артериальных кондуитов «in situ». Главным объектом приложения МИРМ в большинстве случаев является изолированное поражение коронарных артерий, в первую очередь, передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии. Для малоинвазивной реваскуляризации миокарда используют довольно много оперативных доступов: переднебоковую левостороннюю торакотомию, парастернальные доступы (левосторонний и правосторонний), различные варианты нижней частичной стернотомии. Одновременно с развитием МИРМ начали проводиться исследования по использованию эндоскопической техники в кардиохирургии: эндоскопические операции при гидроперикарде, эндоскопическое клипирование открытого артериального протока. Однако наибольшее развитие эндоскопическая техника получила в коронарной хирургии. Применение эндоскопической техники позволяет: перенести акцент доступа на коронарную артерию-мишень, поскольку отпадает необходимость в использовании доступа для мобилизации артериальных шунтов; выполнять множественную малоинвазивную реваскуляризацию миокарда. Разработка и топографо-анатомическое обоснование доступов для малоиназивного шунтирования коронарных артерий имеет в современной коронарной хирургии колоссальное значение. Основными задачами в процессе исследования являются: топографо-анатомичесая оценка доступов, используемых для реваскуляризации миокарда. разработка и топографо-анатомичесая оценка оперативных доступов для малоинвазивной реваскуляризации миокарда. оценка возможности модификации доступов с учетом эндоскопической мобилизации артериальных шунтов. обоснование возможности выполнения множественной малоинвазивной реваскуляризации миокарда. Важными критериями для оценки малоинвазивных доступов являются их травматичность, обзор операционного поля, возможность прогрессивного расширения, универсальность доступов, а также возможность оптимизации операционного доступа при условии использования эндоскопической мобилизации артериальных шунтов. Необходимо также учитывать критерии использования конкретных доступов с учетом анатомических особенностей, характера поражения коронарного русла и клинической ситуации. 2.2.1. Технологические аспекты выполнения доступов для МИРМ. Адекватная экспозиция артерии-мишени из ограниченного доступа: Одной из основных проблем выполнения малоинвазивной реваскуляризации миокарда является обеспечение адекватной экспозиции коронарной артерии-мишени из ограниченного доступа. Существует ряд технических приемов, позволяющих улучшить экспозицию объекта операции. К ним относятся манипуляции с сердцем, манипуляции с окружающими органами и тканями и манипуляции с положением тела больного. Для выполнения малоинвазивного коронарного шунтирования, как правило, необходимо использование всего арсенала возможных средств, однако вклад каждой манипуляции в обеспечение экспозиции различен. К группе манипуляций с сердцем относятся: обход турникетами коронарных артерий-мишеней; использование стабилизаторов (механических или вакуумного типа). Группа манипуляций с окружающими тканями включает: выполнение швов-держалок перикарда, подкладывание салфеток под сердце, использование гипервентиляции одного из легких для «выдавливания» сердца в рану. Манипуляции с положением тела больного подразумевают: изменение положения операционного стола (ротация, придание положения Фовлера, Трендленбурга), подкладывание валика под лопатки или под левую (правую) лопатку, отведение вверх руки на стороне выполнения доступа. С целью объективной оценки вклада этих технических приемов и их различных сочетаний в обеспечение экспозиции на 12 трупах на примере левосторонней передней мини-торакотомии была изучена динамика параметров раны при последовательном выполнении этапов операционного доступа.1 При этом измерялись исходные параметры после установки ранорасширителя, разведения его браншей до достижения округлой формы раны и рассечения перикарда. Как следует из полученных результатов, основной манипуляцией, вносящей наибольший вклад в обеспечение оптимальной экспозиции, является накладывание турникетов на коронарную артерию или использование вакуумных стабилизаторов, в меньшей степени имеется эффект от тракций перикардиальных держалок и подкладывания салфеток под сердце. Эффект от гипервентиляции одного легкого и от изменения положения тела объекта – незначительный. Более того, гипервентиляция не может осуществляться в течение времени, достаточного для наложения коронарного анастомоза. Немаловажно, что вклад манипуляции почти не зависит от типа доступа. Также следует отметить, что несмотря на то, что наложение турникетов значительно превосходит по эффективности обеспечения экспозиции операционного поля все прочие приемы, практически полностью нивелируя их эффект, однако без выполнения остальных манипуляций обход турникетами коронарной артерии оказывается затруднительным. Для адекватного выполнения коронарного анастомоза достаточно размеров операционного доступа около 4 см. При таких параметрах доступ будет характеризоваться следующими объективными показателями (на примере передней мини-торакотомии): глубина раны – 2,5–4,5 см. Объективные параметры доступа 4 см, позволяют характеризовать его положительно. Дальнейшая минимизация размеров доступа нецелесообразна. Минимальные размеры доступа могут создавать в процессе операции дополнительные проблемы. Одна из основных – четкое определение топографии коронарных артерий. При недостаточном обзоре возможна их ошибочная идентификация. Поэтому экспозиции шунтируемой коронарной артерии всегда должна предшествовать полноценная ревизия. Возможность расширения доступа: Немаловажным условием успешного выполнения МИРМ является возможность расширения доступа или перевода его в другой доступ при необходимости подключения АИК, выполнения массажа сердца и в ряде других ситуаций. Также причиной, по которой может возникнуть потребность в прогрессивном расширении, является неадекватность экспозиции шунтируемой коронарной артерии или технические трудности выполнения реваскуляризации из ограниченного доступа. Очевидно, что не все доступы обладают одинаковой способностью к расширению или трансформации, а некоторые доступы практически полностью исключают эту возможность. Также очевидно, что предпочтение следует отдавать доступам, в наибольшей степени обладающим этой способностью. Схема подключения АИК подразумевает канюляцию восходящей аорты и правого предсердия. Одновременно экспозицию этих отделов сердца можно обеспечить из трансстернального доступа и, в меньшей степени, из широкой правосторонней торакотомии. Другие операционные доступы, как показывает клинический опыт, практически непригодны для канюляции. Поэтому любой малоинвазивный доступ следует трансформировать в один из этих двух доступов, а при невозможности – выполнять продольную стернотомию. Производились исследования возможности прогрессивного расширения и трансформации основных малоинвазивных доступов.1 Левосторонний парастернальный доступ не обладает способностью к расширению по оси кожного разреза; рассечение выше- и нижележащих реберных хрящей ведет к резкому увеличению травматичности доступа. При необходимости парастернальный доступ может быть переведен в торакотомию требуемого размера по ходу межреберья. Также он не препятствует выполнению продольной стернотомии в качестве отдельного доступа. Левосторонняя передняя мини-торакотомия легко может быть расширена кзади на требуемую величину без существенного увеличения травматичности. Перевод торакотомии в продольную стернотомию нецелесообразен из-за большой величины разреза, травматичности доступа, проблем с его закрытием и неудовлетворительного косметического эффекта. Левосторонняя миниторакотомия не препятствует выполнению продольной стернотомии в качестве отдельного доступа. Левосторонняя заднебоковая торакотомия может быть расширена кпереди, в значительно меньшей степени – кзади. Увеличение длины кожного разреза с первоначальных 8 см вдвое приводит к улучшению объективных показателей доступа, однако не вносит существенных корректив в плане свободы манипулирования и достижения ранее недоступных отделов сердца. Задняя торакотомия также не препятствует выполнению продольной стернотомии в качестве отдельного доступа. Нижняя министернотомия в наибольшей степени приспособлена для перевода в полную продольную стернотомию. Вследствие специфики выполнения, частичное расширение доступа, особенно дополненного поперечными распилами, нецелесообразно. Избежание закрытия раны: Технические сложности, вызванные затруднением манипуляций в условиях малого доступа и ограничением визуализации, возникают при закрытии раны (министернотомия и мини-торакотомия). При закрытии миниторакотомии сложность заключается в высоком риске травмирования легкого пациента, межреберных сосудов и рук хирурга иглой. Во избежание этого используют технический прием прокола межреберных промежутков тупым концом иглы. Ушивание доступа производят одним полиспастным швом за выше- и нижележащие ребра. При восстановлении целостности грудины при министернотомии ушивают только вертикальный распил; горизонтальный распил не ушивают, поскольку это сопровождается техническими трудностями и не приводит к дополнительной стабилизации грудины. При закрытии парастернальных доступов нет приемлемых способов ушивания раны. Даже в тех редких случаях, когда сохраняется реберный хрящ, всегда имелся значительный дефект ткани в области раны. Во всех случаях показано ушивание перикарда (во избежание вывиха сердца и для сохранения анатомического слоя, что немаловажно, учитывая возможную перспективу выполнения повторных операций на сердце). 2.2.2. Топографо-анатомическая оценка доступов для МИРМ. По результатам многих современных исследований 1, лучшими объективными и субъективными показателями из всех доступов характеризуется продольная стернотомия – nulli secunda (не превзойденный), которая позволяет обеспечить экспозицию всех коронарных артерий; большие углы операционного действия свидетельствуют о свободе манипуляций в ране; практически совпадающие величины показателей зоны обзора и зоны доступности указывают на отсутствие «слепых» зон и эффективность использования всего пространства раны. «Г»-образная министернотомия обеспечивает удовлетворительную экспозицию коронарных артерий, располагающихся на передней поверхности сердца. При необходимости легко и быстро может быть переведена в полную стернотомию, однако поперечный распил несколько ухудшает и затрудняет экспозицию коронарных артерий по сравнению с продольной стернотомией. Доступ не может быть использован для шунтирования ветвей огибающей артерии. Адекватность доступа во многом зависит от размеров сердца и величины эпигастрального угла. Зеркально отраженная «Г»-образная министернотомия мало чем отличается от Г-образной стернотомии, может быть использована только для шунтирования системы правой коронарной артерии. Меньший суммарный балл при субъективной оценке обусловлен меньшим удобством манипулирования и условной невозможностью шунтировать другие коронарные артерии. Нижняя «Т»-образная министернотомия практически ничем не отличается от «Г»-образной министернотомии, кроме больших проблем с закрытием раны. Левый парастернальный доступ, несмотря на вполне удовлетворительные параметры, применительно к ПМЖВ и ДВ, не может быть доступом выбора. Это связанно с его травматичностью, невозможностью прогрессивного расширения, проблемами с закрытием раны. Правый парастернальный доступ характеризуется недостатками, аналогичными тем, что сопровождают левосторонний парастернальный доступ. Объективно при зоне обзора, почти в 1,5 раза превышающей левосторонний доступ, отмечаются одинаковые, по сравнению с левосторонним парастернальным доступом, зоны доступности; доступ характеризуется меньшими УОД и УНООД, значительно отличающимся от 900. Может быть обеспечена экспозиция только ПКА в средней ее части. Субксифоидальный доступ не позволяет обеспечить адекватные операционные углы, малая зона доступности не позволяет свободно манипулировать в ране. С субъективных позиций доступ также характеризуется низкой оценкой. Шунтирование ПКА из этого доступа представляется весьма затруднительным; шунтирование других коронарных артерий невозможно. Передняя торакотомия как в пятом, так и в четвертом межреберье является адекватным доступом к ПМЖВ и может служить доступом выбора при малоинвазивной реваскуляризации этой артерии. Также возможна экспозиция диагональной ветви, при необходимости шунтирования которой предпочтение следует отдавать выполнению доступа в четвертом межреберье. Правосторонняя передняя мини-торакотомия обладает удовлетворительными объективными и субъективными показателями, однако учитывая значимую разницу между зоной обзора и зоной доступности, может быть использована только при поражении 2-го сегмента ПКА. В случаях поражения ПКА в других отделах предпочтение следует отдавать нижней министернотомии. Левосторонняя заднебоковая миниторакотомия, несмотря на приемлемые средние объективные показатели и довольно высокий балл при субъективной оценке, отличается наибольшей вариабельностью параметров между наблюдениями. Адекватность задней торакотомии в значительной степени зависит от конституции, положения сердца, ширины межреберных промежутков и ряда других факторов. К тому же довольно сложно прогнозировать, будет ли обеспечена удовлетворительная экспозиция шунтируемой коронарной артерии. Тем не менее, это – единственный мини-доступ к коронарным артериям задней поверхности сердца. Для объективной оценки эндохирургических доступов при мобилизации артериальных кондуитов методика А.Ю. Созон-Ярошевича не применима. При «открытом» доступе угол операционного действия в стереометрическом варианте условно определяется конусом. В планиметрическом варианте это соответствует треугольнику, вершинами которого я...
|
|
Простая ссылка на эту работу:
Ссылка для размещения на форуме:
HTML-гиперссылка:
|
Добавлено: 2010.10.21 Просмотров: 2332 |
Notice: Undefined offset: 1 in /home/area7ru/area7.ru/docs/linkmanager/links.php on line 21
